REVA

Investigateur Coordonnateur: Dr Pascal BEURET - Service de Réanimation - CH de Roanne

Résumé de l'étude:
L’aspiration trachéale est un soin courant en réanimation, pratiqué de façon pluriquotidienne chez les patients intubés ou trachéotomisés. Ce geste, indispensable pour assurer la liberté des voies aériennes et maintenir une ventilation optimale, expose cependant le patient à certains risques. Les complications les plus fréquentes de l’aspiration trachéale sont le dérecrutement alvéolaire (ou perte de volume pulmonaire accessible à la ventilation) source d’hypoxie, les traumatismes des muqueuses trachéo-bronchiques, et la colonisation bactérienne des voies aériennes.
Le rôle des paramédicaux est primordial puisque les principales mesures préventives font partie intégrante du rôle propre de l’infirmier et du kinésithérapeute, principaux exécutants de ce soin fréquent de réanimation. De nombreuses études ont depuis longtemps mis en avant l’importance de respecter certaines pratiques pour limiter la survenue de complications. Cependant, la diffusion de ces études et des textes de recommandations parait confidentielle dans la population paramédicale, ce qui peut laisser supposer une hétérogénéité des pratiques. Il n’existe aucune donnée sur les pratiques actuelles dans les services de réanimation.

Nous souhaitons donc réaliser une étude observationnelle, un jour donné, des modalités pratiques d’aspiration trachéale chez les patients adultes intubés ou trachéotomisés sous ventilation mécanique dans notre pays.

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’adéquation des pratiques avec les recommandations. L’objectif secondaire est d’évaluer de façon systématique et sur un large effectif la tolérance des patients au geste d’aspiration trachéale. La communication des résultats de cette étude sera l’occasion de diffuser aux services les dernières recommandations, le but à terme étant d’optimiser la réalisation dans la pratique quotidienne de l’aspiration trachéale chez les patients sous ventilation mécanique.

Investigateur Coordonnateur: Dr Stephan EHRMANN - Service de Réanimation Médicale - CHU Mondor, Créteil

Résumé de l'étude:
Peu de données sont disponibles concernant l’administration de médicaments sous forme d’aérosols en réanimation.
Un certain nombre de progrès ont pu contribuer à une évolution, voire à un développement de cette modalité thérapeutique au cours des dernières années :
- Avancées techniques : mise au point de nouveaux nébuliseurs, dont certains ont été spécifiquement développés pour la ventilation mécanique (nébuliseurs ultra-soniques et à grille perforée), ventilateurs avec systèmes de nébulisation intégrés.
- Résultats d’études in vitro et in vivo permettant d’optimiser le rendement de nébulisation au cours de la ventilation mécanique.
- Résultats d’études expérimentales et cliniques soulignant l’intérêt potentiel de la nébulisation d’antibiotiques pour le traitement d’infections broncho-pulmonaires.
- Développement de la ventilation non invasive.

L’étude AT@ICU a pour objectif de caractériser la pratique actuelle de l’aérosol thérapie en réanimation en deux phases :
1. AT@ICU I : enquête par voie électronique auprès des médecins réanimateurs européens concernant leurs pratiques, connaissances et opinions sur l’aérosol thérapie.
Projet soutenu par la société européenne de réanimation (ESICM : ECCRN survey of the month). Début de l’envoi des questionnaires le 20 juin 2011.
2. AT@ICU II : étude prospective observationnelle sur l’aérosol thérapie en réanimation. Inclusion sur une semaine de tous les patients ayant reçu au moins un médicament par voie inhalée. Relevé des caractéristiques (molécules, nébuliseur, modalités) et de l’indication de la nébulisation.

Investigateur Coordonnateur : Pr Jean-Christophe M Richard - Réanimation médicale - CHU Rouen; Pr Alain Mercat - R éanimation médicale - CHU d'Angers

Investigateurs associés :

Justification de l’étude :
La prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a été considérablement améliorée grâce aux enseignements issus de travaux de recherche expérimentale et physiologique puis d’une série d’essais randomisés contrôlés. La mortalité de ce syndrome reste cependant élevée. De nombreux travaux expérimentaux et cliniques ont démontré qu’un mode ventilatoire autorisant le patient à effectuer, dès la phase aiguë, des cycles de ventilation spontanée surajoutés à l’assistance délivrée par le respirateur (mode BIPAP-APRV) permettait d’améliorer les échanges gazeux et la tolérance hémodynamique de la ventilation tout en diminuant les besoins en médicaments sédatifs. Ce mode ventilatoire pourrait par ailleurs réduire le risque de dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation. Notre hypothèse est donc que ce mode ventilatoire pourrait résulter en une réduction de mortalité.
Le volume et le type de soluté utilisé pour le remplissage vasculaire peuvent également influencer l’évolution des patients souffrant d’une lésion inflammatoire pulmonaire aigue sévère (syndrome de détresse respiratoire aigu, SDRA). L’indication d’un remplissage vasculaire est très fréquente dans cette population du fait des désordres hémodynamiques qui y sont associés. La restriction du volume des fluides permet de diminuer la dépendance à la ventilation artificielle. Les cristalloïdes hypertoniques ont un fort pouvoir d’expansion qui pourrait permettre une correction plus rapide des désordres hémodynamiques pour un volume administré moindre. Des travaux expérimentaux ont également retrouvé une diminution de l’inflammation pulmonaire associée à l’utilisation des solutés hypertoniques. Notre hypothèse est qu’un remplissage à base de solutés cristalloïdes hypertoniques pourrait réduire la mortalité des patients souffrant d’un SDRA.

Stratégie ventilatoire :
Le but de cette étude multicentrique, prospective, randomisée, est de comparer les effets de deux stratégies ventilatoires sur la mortalité des patients atteints de SDRA et placés sous ventilation mécanique. Un même volume courant (6 ml/kg de poids prédit) et une même pression expiratoire (réglée pour obtenir une pression alvéolaire télé-inspiratoire comprise entre 28 et 30 cmH2O) seront utilisés dans les deux stratégies. De même, les objectifs d’oxygénation (88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % et 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg) et de ventilation alvéolaire (PaCO2 telle que 7.30 < pH artériel < 7.45) seront communs aux deux stratégies. La stratégie BIPAP-APRV sera réglée pour obtenir une ventilation spontanée correspondant à environ 30 % de la ventilation totale. Elle sera comparée à la stratégie conventionnelle couramment recommandée : ventilation en volume assisté – contrôlé (VAC). Des règles précises d’adaptation posologique et de sevrage des médicaments sédatifs seront utilisées. De même, l’évaluation systématique de la possibilité de séparer le patient répondra à des règles préétablies. Le critère principal de jugement sera la mortalité hospitalière.

Stratégie de remplissage :
Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle comparant le remplissage vasculaire par cristalloïde isotonique à 0,9% ou hypertonique à 3%. Le remplissage vasculaire sera indiqué par des critères clinico-biologiques dans les deux bras. Il sera réalisé par l’administration d’un volume de 250 ml sur 10 min à renouveler jusqu’à l’obtention d’objectifs hémodynamiques prédéfinis et identiques dans les deux bras. Des règles précises d’adaptation des médicaments vasopresseurs seront utilisées.

Inclusions et durée :
Une randomisation selon un plan factoriel 2x2 sans interaction entre les traitements testés sera réalisée afin de déterminer le cristalloïde à administrer (iso ou hypertonique ; étude FLU), le mode ventilatoire (assistance avec ventilation spontanée par BiPAP-APRV ou sans ventilation spontanée par VAC : étude BIRD). Le critère principal de jugement sera la mortalité hospitalière. Sept cents malades seront inclus pour démontrer avec un risque alpha de 5 % et une puissance de 80 %, une réduction de mortalité de 10 % (25 % vs 35 %). Trente services de réanimation participeront à l’étude qui durera 3 ans.

Investigatrice Principale : Dr Yên-Lan NGUYEN - Service d'Anesthésie- Réanimation - Groupe Hospitalier La Pitié Salpétriêre, Paris

Résumé de l'étude:
Les études observationnelles portant sur la ventilation mécanique rapportent une hétérogénéité des pratiques. Seulement, les données actuelles ne nous permettent pas de savoir si cette hétérogénéité est associée à la diversité des patients admis ou si elle est associée à une diversité des pratiques courantes du fait de l’absence de recommandations.
Le but de l’étude est la description des pratiques courantes en ventilation mécanique dans les services de réanimation francophones.
La population ciblée par cette étude est l'ensemble des médecins travaillant dans des services de réanimation francophones.
Méthodes : Etude de type case-vignette, réponses collectées anonymement et individuellement.
- 1 questionnaire composé de 2 cas cliniques sera rempli par l’ensemble des médecins du service au cours d’une réunion de 15-20min.
- 1 questionnaire portant sur l’organisation du service de réanimation sera renseigné par le coordinateur de l’étude.

Titre de l'étude
Relation entre DYSpnée sous assistance ventilatoire, pronostic hospitalier, et syndrome de STRESS post-traumatique induit par la réanimation.

Investigateur Coordonnateur : Dr Alexandre DEMOULE - Service de Pneumologie et Réanimation - Groupe Hospitalier La Pitié Salpétriêre, Paris

Résumé de l'étude:
Optimiser le confort des patients est l’un des objectifs thérapeutiques majeurs de tout clinicien. Il est intéressant de noter que si la douleur a fait l’objet de multiples études de prévalence en réanimation, tel n’est pas le cas de la dyspnée, malgré les similitudes importantes entre ces deux symptômes.
Une étude exploratoire prospective bicentrique récemment publiée par notre groupe a montré qu’au sein d’une population de 96 patients ventilés de façon invasive en réanimation la prévalence de la dyspnée atteignait 47%. Cette dyspnée était intense puisqu’évaluée en médiane à 5 sur une échelle visuelle analogique allant de zéro à 10. En analyse multivariée, les facteurs significativement associés à la dyspnée étaient la ventilation mécanique en mode assisté-contrôlé, une fréquence cardiaque élevée et l'anxiété. Optimiser les réglages du ventilateur permettait d’améliorer la sévérité de la dyspnée dans 35% des cas. L’absence d’amélioration de l’intensité de la dyspnée après optimisation des réglages du ventilateur était associée à un moindre taux d’extubation à court terme.
Cette étude suggère que la dyspnée sous assistance ventilatoire est fréquente et cliniquement pertinente.
L’une des limites des ces résultats est le caractère bicentrique de l’étude, lequel rend discutable leur transposition à d’autres services. De plus, toujours dans cette étude, la dyspnée n’a été quantifiée qu’une fois, à savoir dés que les patients pouvaient répondre à des questions relatives à leurs symptômes. La dyspnée n’a donc pas été évaluée de façon séquentielle. Enfin, l’impact de la dyspnée sur la qualité de vie à distance de l’hospitalisation n’a pas été étudié, or quelques données suggèrent que le fait d'avoir éprouvé des difficultés respiratoires au cours d'une assistance ventilatoire pourait contribuer à la genèse des syndromes de stress post-réanimation.

Nous nous proposons de réaliser une étude multicentrique prospective, observationnelle, pour :
1) évaluer la validité externe des résultats de l'étude exploratoire en décrivant la prévalence et les caractéristiques de la dyspnée au sein d'un collectif clinique représentatif de l'activité générale de réanimation ;

2) évaluer la dynamique temporelle de la dyspnée sous assistance ventilatoire en qualifiant et quantifiant ce symptôme de façon répétée, du premier entretien possible jusqu’à l’extubation.

3) évaluer l’impact de la dyspnée sur le pronostic hospitalier (durée de ventilation, durées de séjour, mortalité) et la qualité de vie au décours du séjour en réanimation (en mettant l'accent sur le syndrome traumatique post-réanimation).

Investigateur Coordonnateu r: Dr Francesco SFERRAZZA - Service de Soins Intensifs - Hôpitaux Universitaires de Genève

Résumé de l'étude:
L’échographie est une technique d’imagerie non invasive, non ionisante et efficace. L’échographie au lit du malade connait de multiples indications (monitoring, techniques invasives écho-guidées, imagerie pulmonaire) et est accessible aisément par le clinicien en réanimation. Malgré l’augmentation des indications de l’échographie au lit du patient, sa réelle utilisation en pratique clinique reste inconnue.
L’objectif de cette enquête est d’évaluer la prévalence et les principales indications de l’échographie en réanimation.
Cette enquête sera couplée avec celle sur le monitoring hémodynamique.

Titre de l'étude
Extra corporeal menbrane oxygenation(ECMO)pour les sundromes de détresse respiratoire aigüe (SDRA) sevères.

Investigateur Coordonnateur : Pr Alain COMBES - Service de Réanimation Médicale, Institut de Cardiologie - Groupe Hospitalier La Pitié–Salpêtrière

Durée de l’étude : 30 mois.

Résumé de l'étude:
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une maladie pulmonaire et générale sévère dont la mortalité reste encore élevée. Les formes les plus graves de la maladie ont un pronostic encore plus sombre, avec des taux de mortalité dépassant 60%, malgré le recours à des thérapeutiques adjonctives d’exception. Dans ces situations, certaines équipes proposent la mise en place d’un circuit extracorporel associant une pompe centrifuge et un oxygénateur à membrane, réalisant une assistance pulmonaire totale (oxygénation et épuration du CO2 du sang), ou ECMO pour ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. Le but de l’ECMO est alors de minimiser le traumatisme induit par la ventilation mécanique et mettre le poumon au repos. Dans les dernières années des progrès décisifs ont été réalisés dans la conception et la fabrication des circuits d’ECMO, les rendant plus « biocompatibles », performants et endurants. Le but de cet essai randomisé, multicentrique, ouvert, contrôlé est d’évaluer l’intérêt d’une assistance respiratoire précoce par ECMO veino-veineuse précoce dans les formes les plus sévères de SDRA. Les patients sélectionnés présenteront un SDRA défini selon les critères habituels ET Rapport PaO2 / FiO2 inférieur à 50 mm Hg avec FiO2 ≥ 80% pendant plus de 3 heures malgré une optimisation de la ventilation mécanique et éventuellement le recours aux thérapeutiques adjonctives habituelles OU Rapport PaO2 / FiO2 inférieur à 80 mm Hg avec FiO2 ≥ 80% pendant plus de 6 heures malgré une optimisation de la ventilation mécanique et éventuellement le recours aux thérapeutiques adjonctives habituelles OU pH < 7.25 pendant plus de 6 heures (malgré l’augmentation de la fréquence respiratoire jusqu’à 35 /min) résultant de la réduction du Vt et de la PEP pour maintenir la pression de plateau ≤32 cm H2O. Dans le groupe contrôle, une prise en charge conventionnelle de l’ARDS sera mise en œuvre, selon les modalités appliquées au groupe « recrutement pulmonaire maximal » de l’essai EXPRESS. L’objectif primaire est de montrer une réduction significative de la mortalité à J60. Pour une puissance de 80% et un risque de première espèce de 5% et en faisant l’hypothèse d’une mortalité de 60% dans le groupe contrôle et d’une réduction absolue mortalité de 20% grâce à l’ECMO, la probabilité d’arrêter l’étude après avoir inclus 220 sujets est de 90%, en se basant sur un test triangulaire. Ce projet s’intègre dans le cadre du réseau REVA (Recherche en Ventilation Mécanique)..

Titre de l'étude
Etude FLORALI : «Intérêt de l’oxygénothérapie nasale humidifiée et réchauffée à haut débit dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique et non hypercapnique de l’adulte. Etude randomisée.»

Investigateur Coordonnateur : Dr Jean-Pierre FRAT - Service de Réanimation Médicale - CHU de Poitiers

Durée de l’étude : 2 ans

Nombre de patients : 300

Contexte :
insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique et non hypercapnique sans autre défaillance viscérale.

Objectif principal :
Comparer le nombre de patients de patients nécessitant un intubation trachéale et une ventilation mécanique invasive en réanimation , au cours d’une IRA hypoxémique, traitée selon trois stratégies d’oxygénothérapie différentes : 1/ l’association VNI-O2-HDN, 2/ l’O2-HDN seule et 3/l’O2 seule.

Objectifs secondaires :
Morbidité, durée de ventilation et séjour, tolérance des techniques et mortalité.

Méthodologie :
Etude clinique randomisée, ouverte, multicentrique, comparative sur groupes parallèles.

Critères d’inclusion : Dyspnée de repos sévère avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, fréquence respiratoire ≥30 cycles/min, PaO2/FiO2 ≤300.

Critères de non-inclusion :
Contre-indication absolue à la VNI ; pathologies respiratoires chroniques ; œdème aigu pulmonaire ; limitation ou abstention thérapeutique, survie ≤ 30 jours ; indication urgente à l’intubation trachéale ; PCO2 >45 mmHg ; défaillance hémodynamique ou neurologique ; indication urgente à l’intubation ; aplasie profonde.

Investigateur Coordonnateur : Dr Nils SIEGENTHALER - Service de Soins Intensifs - Hôpitaux Universitaires de Genève

Résumé de l'étude:
Les techniques de monitoring hémodynamique ont largement évoluées au cours des dernières décennies (diminution de l'attrait pour le cathéter de Swan-Ganz, dévelloppement de l'échocardiographie...).
Ce projet a pour objectif de recenser les pratiques actuelles de monitoring hémodynamique en réanimation.
Cette enquête sera couplée avec celle sur l'échographie en réanimation.

Investigateur Coordonnateur : Pr Louis PUYBASSET - Unité de Neuro Anésthésie -Réanimation - DAR - la Pitié - Salpêtrière

Résumé de l'étude:
L'étude préliminaire a montré le pouvoir prédictif des mesures de fraction d'anisotropie (FA) et de spectroscopie dans des zones cérébrales définies a priori. Une seconde étude a été menée pour tester la pertinence de la mesure de FA pour discriminer les deux groupes de malades sans à priori sur la localisation des lésions.

Cette étude basée sur une approche voxel à voxel a montré que des différences significatives de FA entre les groupes bons et mauvais pronostics après traumatisme crânien apparaissent principalement dans 4 zones : le faisceau longitudinal inférieur, le pédoncule cérébral droit, le bras postérieur de la capsule interne droite et le corps calleux postérieur. Cette approche voxel à voxel repose sur des algorithmes de recalage et de normalisation performants issu du logiciel FSL permettant en particulier de projeter les données de FA de chaque sujet sur un squelette des voies principales de matière blanche du cerveau.

A ce jour, parmi les 12 centres participant, 331 patients et 84 témoins ont été inclus.

Il nous semble maintenant nécessaire d'obtenir ces IRM d'un nombre maximal de centres nationaux et internationaux et ceci pour les raisons suivantes :

- L'algorithme sera d'autant plus précis qu'il sera basé sur un nombre important de patients.
- Nous savons d'ors et déjà que chaque étiologie de coma va nécessiter un algorithme spécifique réduisant ainsi le nombre de sujets exploitables et demandant donc la base la plus large possible.
- L'utilisation d'un système expert basé sur de tels algorithmes, s'il s'avère performant, va dépasser le simple territoire français. De ce fait, il est souhaitable pour obtenir une appropriation rapide de ce système, que les données sources soient aussi internationales.
- Les séquences DTI et spectroscopie vont se développer dans tous les centres prenant en charge des patients cérébrolésés. Il nous semble très utile que ces séquences soient harmonisées dans leur réglage dès maintenant pour rendre possible leur comparaison et donc leur utilisation dans des bases de données collectives.
- Par expérience, nous savons que l'utilisation de ces IRM multimodales passe rapidement en clinique et il nous semble souhaitable de profiter de « l'inexpérience » relative des centres dans la lecture des séquences DTI et spectroscopie. En effet, durant cette phase d'apprentissage, ces centres peuvent être encore considérés comme « naïfs », c'est-à-dire qu'aucune décision clinique ne sera prise en fonction de résultats qu'ils ne sauront pas interpréter.
- Enfin, augmenter le nombre de centres est une façon indirecte de s'affranchir, autant que faire se peut, du biais de la « prophétie auto-réalisée » en mariant des cultures de soins très différentes.

Titre de l'étude
Résultats de la ventilation non invasive palliative (VNIP) chez des patients pour lesquels une décision de ne pas intuber a été prise.

Investigateur Coordonnateur : Pr Elie AZOULAY - Service de Réanimation Médicale, Hôpital St Louis, APHP.

Durée de l’étude : Inclusions teminées pour oVNI. PALLICUS, la version internationale de ce projet (soutien de l'ESICM / ECCRN) est en préparation.

Résumé :
Etude de cohorte, prospective, non interventionnelle, multicentrique.
Tout patient recevant de la VNI, quelque soit le motif de VNI (sevrage, post opératoire, sécurisation d’une fibroscopie), quelque soit sa durée et quelque soit son devenir (intubé secondairement ou pas) peut être inclus dans l’étude.

Justification de la recherche :
Il est nécessaire d’apporter des recommandations basées sur une évaluation systémique et multidisciplinaire de l’utilisation de la VNI palliative (VNIP) chez des patients pour lesquels une décision de ne pas intuber a été instituée. Dans le même sens, il est nécessaire d’individualiser le sous-groupe de patients qui pourraient bénéficier de la VNIP.

Objectifs :
L’objectif de ce PHRC est de répondre aux cinq questions suivantes :

Quelle est l’incidence de décision de limitation des thérapeutiques actives (LATA) prises dès l’admission en réanimation ?
Quel est le nombre total de malades recevant de la VNI pendant la durée de l’étude, et parmi ceux-ci, quel est le nombre total de malades recevant de la VNI palliative (VNIP) ?
Quelles sont les conditions de décision et de réalisation de la VNIP ?
Quel est le nombre de patients ayant reçu de la VNI non palliative pour lesquels une décision de LATA va survenir au cours du séjour ? De même, quel est le nombre de malades recevant de la VNIP et pour lesquels une intubation sera quand même pratiquée ?
Quel est l’impact de la VNIP sur la qualité de vie et la santé mentale des patients et de leur famille (qualité de vie et symptômes d’anxiété, de dépression et de stress) ?

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Titre de l'étude
Etude prospective randomisée visant à évaluer l'effet de l'humidification sur le confort du patient recevant une oxygénothérapie.

Investigateur Coordonnateur : Laurent POIROUX, Cadre de santé - Service de Réanimation Médicale - CHU d'Angers

Durée de l’étude :
La durée prévue de l'étude est de 3 ans.
La durée prévue des inclusions est de 2 ans

Résumé de l'étude :
Cette recherche vise à comparer deux stratégies d'humidification qui sont actuellement couramment utilisées lors de l’oxygénothérapie : humidification non chauffée versus absence d’humidification. L'objectif principal est de démontrer l’absence de bénéfice clinique de l’humification non chauffée par rapport à l’absence d’humidification en terme de confort.

Le critère de jugement principal sera le score global de confort mesuré à la 6ème heure de traitement. Ce score repose sur 15 items cotés entre 0 (confort maximal) à 10 chacun sur 10 (Inconfort maximal). Ce score est donc compris entre 0 à 150.

Il s’agit d’un essai de non infériorité visant à démontrer que l’absence d’humidification n’est pas associée à un score d’inconfort supérieur de plus de 30 points au score d‘inconfort des patients recevant une oxygénothérapie humidifiée.

Si, notre hypothèse est confirmée par les résultats de l’étude. Il pourra être raisonnablement recommandé de ne plus utiliser de système d’humidification pour l’oxygénothérapie en réanimation. Une telle recommandation permettrait de simplifier ce soin très courant et d’en diminuer significativement le coût.

Titre de l'étude
Essai contôlé randomisé multicentrique testant l'effet de la mise précoce en décubitus ventral sur la mortalité des malades avec syndrome de détresse respiratoire aigüe persistant et sévère.

Investigateur Coordonnateur : Pr Claude GUERIN - Service de Réanimation Médicale - CHU Croix Rousse, Lyon

Durée de l’étude :Inclusions terminées.

Résumé de l'étude :
Le décubitus ventral (DV) pourrait diminuer la mortalité des patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) en diminuant les effets délétères potentiels de la ventilation mécanique au cours du SDRA, notamment grâce à une meilleure homogénéisation de la ventilation et des contraintes mécaniques de « stress » et de « strain » imposées au poumon.

L’essai s’adresse à une population sélectionnée de malades. L’étude projetée est un essai multicentrique prospectif randomisé contrôlé en simple aveugle destiné à tester l’effet du DV sur la mortalité chez les patients en SDRA sévère (PaO2/FiO2 < 150 avec FiO2 >= 60% et pression expiratoire positive >= 5 cm H2O) recevant une ventilation mécanique protectrice, notamment volume courant de 6 ml/kg.

Les patients sont randomisés en deux groupes parallèles : un groupe DV où le DV est administré par séances quotidiennes d’au moins 16 heures consécutives et un groupe DD où les patients sont laissés en position semi-assise sur le dos à 30-45°. Le critère de jugement principal est la mortalité à J28.

Les critères de jugement secondaires sont la mortalité à J90 et l’incidence des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. L’hypothèse principale est que le DV peut réduire la mortalité de 60% à 45%. En hypothèse unilatérale, aux seuils a de 5% et 1-b de 90%, le nombre de sujets à inclure est de 230 patients par groupe.

Titre de l'étude
Evaluation à long terme des séquelles fonctionnelles et pulmonaires des survivants d'un oedème pulmonaire lésionnel dû à une forme grave de grippe A H1N1.

Investigateur Coordonnateur : Pr Charles-Edouard LUYT - Service de Réanimation Médicale - Groupe Hospitalier La Pitié Salpétrière, Paris

Résumé de l'étude:
L'œdème pulmonaire lésionnel, ou Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) est une pathologie complexe dont les étiologies sont multiples, allant de la pneumonie communautaire aux agressions extra pulmonaires, telles que la pancréatite aiguë, le choc septique ou la circulation extracorporelle. Cette pathologie est responsable d'une morbi-mortalité élevée, avec une mortalité variant entre 25 et 40%, et une morbidité lourde puisque les survivants présentent des séquelles fonctionnelles musculaires et pulmonaires, psychologiques et cognitives à distance.

L'assistance respiratoire par circulation extracorporelle par ECMO (pour ExtraCoporeal Membrane Oxygenation ou ECLS pour extracorporeal life support) ou par dispositif type Novalung®, a été proposée parmi les thérapeutiques d'exceptions chez les malades les plus graves (hypoxémie réfractaire, compliance effondrée rendant la ventilation mécanique quasiment impossible,…). Si il existe des données sur les séquelles à long terme des survivants d'un SDRA, les données chez les survivants d'une forme extrême ayant nécessité la mise en place d'un système d'oxygénation extracorporelle par ECMO sont pauvres.

L'objectif de l'étude est de comparer les séquelles pulmonaires des patients survivants des formes pulmonaires graves de grippe A (H1N1) v2009 sans facteurs de risque associé, autre que la grossesse ou l'obésité modérée, à partir de 9 mois après leur sortie de réanimation, en fonction du recours ou non à une assistance respiratoire par circulation extracorporelle.

Investigateur Coordonnateur: Dr Gaëtan BEDUNEAU - Service de Réanimation Médicale - CHU C.Nicolle, Rouen

Résumé de l'étude:
La mise en place d'une suppléance ventilatoire mécanique via un processus invasif (sonde d'intubation le plus souvent) est une situation fréquente en milieu de réanimation. Cette technique est indispensable aux soins et à la survie d'au moins 40% des malades de réanimation, en proportion variable selon la typologie des malades admis. Néanmoins toute la problématique de la ventilation mécanique repose sur la nécessité de la réduire au minimum nécessaire afin d'éviter les complications de la technique responsables d'une morbidité et mortalité conséquentes.
Une conférence de consensus sur la ventilation mécanique publiée en 2007 a proposé une catégorisation du processus de sevrage en fonction du succès ou non d'une ou plusieurs épreuves de sevrage de la ventilation mécanique.
Cette classification repose sur des avis d'expert. Il n'existe à ce jour que très peu de travaux scientifiques tenant compte des ces définitions. Néanmoins quelques données très récentes suggèrent que la survie des patients de ces différentes catégories est variable.
Au sein de cette population, certains sont donc confrontés à des difficultés de sevrage et par conséquent à une ventilation mécanique prolongée. La problématique du sevrage prolongé soulève des questions spécifiques. Elle est associée à une augmentation de mortalité et à une lourde charge en soins. Par ailleurs, sur le plan organisationnel, la ventilation prolongée entraine des problèmes de gestion des lits et de prise en charge des patients en lien avec la cohabitation de patients en défaillance multiviscérale avec d'autres devenus monodéfaillants respiratoires . Une partie de ces patients peut potentiellement relever d'unités spécifiques dédiées à leur prise en charge (unités de sevrage spécialisées), comme en témoignent essentiellement des travaux nord-américains.
Le nombre de patients relevant potentiellement de ces structures est indéterminé en France.

L'objectif principal de cette étude est de déterminer, au sein d'une population de patients de réanimation intubés et ventilés, la proportion et le devenir des patients relevant de la classification du sevrage telle que proposée lors de la conférence de consensus (sevrage simple, sevrage difficile, sevrage prolongé).Les objectifs secondaires sont : Comparer les données cliniques et pronostiques de cette classification en fonction d'autres éléments marqueurs du sevrage et évaluer l'impact des patients dont le sevrage s'avère prolongé, et le nombre de patients potentiellement "candidats" à une admission dans une structure de type unité de sevrage spécialisé ("groupe IV").